作者：許承越
The Social Determinants of Health 是一堂 MPH 課程的必修課程，雖然只有 0.5 學分，不過我對於這個議題很有興趣，而且這堂課的討論內容也讓我開始去思考，到底什麼讓大家的健康狀態不同？
什麼是The Social Determinants of Health？
The social determinants of health，中文被翻作健康之社會決定因素。其實不管是英文說法或是中文的翻譯，都不是很好。因為英文 determinants 或是中文的決定因素，都暗示著直接而明顯的因果關係。
大家可以思考看看，「收入較低的族群比起收入較高的族群，更有可能有較差的健康狀態」，或是「平均而言，教育程度較低的人們比起教育程度較高的人們，更有可能有較差的健康狀態」，是真的因果關係嗎？（關於因果關係可以參考我的這篇文章）
根據世界衛生組織的定義，the social determinants of health 的定義是：人們出生、成長、變老、以及工作的生活條件與環境。這些條件與環境會受到金錢、資源、與政治權力在區域性、全國性、以及國際性的分配狀況的影響。
也就說，一個人的健康狀況，會在很大程度上受到他每天生活的環境、條件、與狀況的影響。
這個概念其實也是要等到1970-1980年代人類對於醫學與生物學已經有了大致上全面的了解後，才開始發展出來的。科學家發現，很多流行病學的現象，並不足以用單純醫學與生物學的角度來解釋。為什麼某些健康狀況，在不同的人口族群之間會差異這麼大呢？
這邊要先定義兩個常常被混淆的名詞，Inequality 以及 Inequity。
Inequality的意思比較接近不相等，指的是不同族群之間的不同健康狀況，代表數據上的不同，自然存在的不同狀況。
Inequity的意思比較接近不平等，表示的是健康狀況的不相等，是來自於不公平、不公正、而且其實可以改變的社會結構性問題。
例如：北歐斯堪地那維亞半島的居民，比起日本人的僵直性脊椎炎盛行率還要高。這是對健康狀況不同的描述、可能也是一種基因分佈的自然現象，是一種 inequality；但是某個缺乏公衛基礎建設與醫療資源的國家，新生兒的死亡率比有完善公衛醫療系統的國家還要高，而且其中死亡原因大部分都不是不可治癒的疾病，那麼我們就可以說這是一種 inequity。
至於為什麼要關心 health inequity 的問題呢？因為科學家認為，處理健康不平等的狀況並改善系統系的問題，會帶來最大幅度的公共衛生改進。最重要的是，因為 health inequity 的問題是先天上不公平卻又可以改善的，所以我們應該盡力去改善。
要改善 health inequity 之前，我們必須先瞭解與分析 social determinants of health。
幾個思考的面相
分析 social determinants of health 時，我們會粗略以幾個面向來看：
收入
無論是絕對貧窮（不同國家或組織會有不同定義絕對貧窮 (absolute poverty) 的標準，收入落在這條線以下的人們被稱為絕對貧窮。）或是相對貧窮 （relative poverty)，則是指一個人的生活水準雖然不到絕對貧窮，但是無法比得上同一個地區或是國家其他人的最低生活水準。）貧窮對於人的健康狀況都會產生各種直接而間接的影響。
包含飢餓與營養不良、不充足與不新鮮的食物對人體造成的影響、慢性的壓力與絕望對於精神狀態的不良影響、長期暴露在反覆的高壓力之下也會身體內分泌或神經內分泌的影響。
甚至，貧窮有更高的機率促使人們鋌而走險從事高風險或違法，但有報酬的活動；貧窮甚至也會讓人們不敢去看病，因為會花太多錢。
性別
許多地區還是有不同性別同工不同酬的問題，例如女性沒有獨立自主的經濟與社會地位，所以在很多國家不少婦女仍然會因為害怕丈夫的反對而出門去看婦產科醫師。在許多非常父權的社會制度下，女童被視為比男童更無用，所以也很自然地不被重視與照顧。
此外，性別少數的人們在很多國家還是無法安全地公開自己的性向，更別說可以尋求精神上與醫療的協助。
另一方面，傳統上在父權制度上較為強勢的生理男性也會有許多問題，例如男性從小被鼓勵要忍耐跟堅強，所以許多男性身體或心理出了狀況也不願意求診，或者追求陽剛的社會期待讓男性比起女性而言，更容易從事高風險的競爭活動；這也是性別不平等造成的健康問題之一。
就算今日不同性別之間已經比以前平權許多，世界上大多數地區仍然有許多改善的空間。許多性別不平等的狀況會影響人們的健康狀況。
種族
種族之間的不平等也是許多國家的大問題。在政治經濟與社會地位上都較為弱勢的族群，常常也具有較多的社會狀況與健康問題。不只是收入上會有所差距，而且在政治權力與權利分配上的差別也會進而造成資源分配上的差距，導致人們的健康狀況有所不同。
舉例而言，以美國來說，高加索裔白人與非洲裔黑人之間，至今還是有很大的社會、經濟、政治差別。許多疾病與健康問題的分佈狀況，非洲裔族群都有比起白人更高的盛行率與更差的預後。
讓我印象最深刻的，就是巴爾的摩的蝴蝶。
巴爾的摩蝴蝶
Johns Hopkins University 所在的馬里蘭州巴爾的摩 (Baltimore, Maryland)，是少數美國的大都會中，黑人族裔遠高於白人族裔的城市。然而打開巴爾的摩的地圖，你會發現不同區域之間鮮明的差別。
這是google map中顯示出的 Baltimore City 的範圍，紅色的地標是Johns Hopkins 的公共衛生學院。
下一張圖，是美國的best neighborhood網站上的圖片 （連結在此）
接著再看看 Feature 這個美國網站中的圖片（連結在此）
圖片中，藍色的點點分佈是黑人人口，粉紅色的點點是非拉丁裔的白人人口。藍色的分佈，很像蝴蝶的翅膀，所以被稱為巴爾的摩的蝴蝶。
接著，來看看美國的線上多語言媒體哈芬登郵報（連結在此）的圖片
上圖是巴爾的摩閒置或廢棄空屋的比例。
上面三張圖片都來自 Huffpost的網站報導截圖，再次附上連結在此讓大家參考。
其實看到這幾張圖片心情有點沈重，也讓我留下很深刻的印象，因為這三張圖也是老師上課時有提到的。說來慚愧，我自己其實也很少驚覺到族群之間的不平等，如何在社會、經濟、政治、健康上分佈，並且如何深深地影響人們。
The social determinants of health 以及 health inequity 確實在不同國家以不同面向存在，他們也對人們的健康狀況產生了很大程度的影響，這也確實是我們的醫療衛生系統與我們的社會應該注意的。
